ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT

Hiermit beantrage ich die persönliche/korporative Mitgliedschaft bei der ALB-Hessen e.V.

 

Personal-/Firmenangaben:


Name


.............................................


Vorname


.........................................


Straße


.............................................


PLZ/Wohnort


.........................................


Telefon


.............................................


Telefax


.........................................


E-Mail

.........................................................
 
Handy

....................................................


Beruf


.............................................


Geb.Datum


.........................................

 

Mitgliedsbeitrag

Der Jahres-Mitgliedsbeitrag beträgt  30 EURO.

 

Mit der Abbuchung des Mitgliedsbeitrages von meinem Konto

Nr. ....................................

bei der ................................................................ BLZ ................................

erkläre ich mich einverstanden.

 

Diese Ermächtigung erlischt bei Widerruf bzw. Ausscheiden aus der ALB-Hessen e.V.

 

............................................................, den ....................................

 

..............................................................................

(Unterschrift)